Spis treści publikacji Spis treści publikacji Przedłużająca się choroba gorączkowa i gorączka o nieznanym pochodzeniu u dorosłych

Artykuł tylko w wersji on-line

Streszczenie:
Gorączka o nieznanym pochodzeniu jest opisywana jako choroba gorączkowa (temperatura ≥ 38,3°C [101°F]), utrzymująca się przez ≥ 3 tygodnie, bez znanej etologii pomimo tygodnia obserwacji szpitalnej. Nowsza definicja jakościowa wymaga jedynie rozsądnej oceny diagnostycznej. Chociaż istnieje ponad 200 chorób uwzględnianych w rozpoznaniu różnicowym, większość przypadków u dorosłych jest ograniczona do kilku tuzinów możliwych przyczyn. Gorączka o nieznanym pochodzeniu jest częściej atypowym obrazem klinicznym często występującej choroby niż rzadkim schorzeniem. Najczęstszymi podgrupami uwzględnianymi w rozpoznaniu różnicowym są: zakażenie, nowotwór złośliwy, niezakaźne choroby zapalne oraz inne choroby. Lekarze powinni zebrać obszerny wywiad i przeprowadzić badanie przedmiotowe w poszukiwaniu potencjalnie diagnostycznych wskazówek ukierunkowujących wstępną ocenę. Jeżeli brak jest potencjalnie diagnostycznych wskazówek, należy wykonać minimalny zestaw badań diagnostycznych, do których należą: pełna morfologia krwi obwodowej, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, badanie ogólne i posiew moczu, elektrolity, aktywności enzymów wątrobowych, OB i białko C-reaktywne. Do dalszych badań należą: posiew krwi, poziom dehydrogenazy mleczanowej i kinazy kreatynowej oraz badania na obecność czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych. Często wykonuje się badania serologiczne w kierunku wirusa ludzkiego niedoboru odporności (HIV) lub drobnoustrojów specyficznych dla danego regionu (np. w kierunku cytomegalowirusa, wirusa Epstein i Barr, gruźlicy) oraz ultrasonografię lub tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy. Jeżeli rozpoznanie pozostaje niepewne, pozytonowa emisyjna tomografia z użyciem 18-fluorodeoksyglukozy oraz tomografia komputerowa mogą być dla lekarza wskazówką do biopsji tkanek. Zasadniczo odradza się stosowanie empirycznej antybiotykoterapii lub glikokortykosteroidów u pacjentów z gorączką o nieznanym pochodzeniu.

Summary:

Fever of unknown origin has been described as a febrile illness (temperature of 101°F [38.3°C] or higher) for three weeks or longer without an etiology despite a one-week inpatient evaluation. A more recent qualitative definition requires only a reasonable diagnostic evaluation. Although there are more than 200 diseases in the differential diag­nosis, most cases in adults are limited to several dozen possible causes. Fever of unknown origin is more often an atypical presentation of a common disease rather than an unusual disease. The most common subgroups in the differ­ential are infection, malignancy, noninfectious inflammatory diseases, and miscellaneous. Clinicians should perform a comprehensive history and examination to look for potentially diagnostic clues to guide the initial evaluation. If there are no potentially diagnostic clues, the patient should undergo a minimum diagnostic workup, including a com­plete blood count, chest radiography, urinalysis and culture, electrolyte panel, liver enzymes, erythrocyte sedimenta­tion rate, and C-reactive protein level testing. Further testing should include blood cultures, lactate dehydrogenase, creatine kinase, rheumatoid factor, and antinuclear antibodies. Human immunodeficiency virus and appropriate region-specific serologic testing (e.g., cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, tuberculosis) and abdominal and pelvic ultrasonography or computed tomography are commonly performed. If the diagnosis remains elusive, 18F fluoro­deoxyglucose positron emission tomography plus computed tomography may help guide the clinician toward tissue biopsy. Empiric antibiotics or steroids are generally discouraged in patients with fever of unknown origin.

Gorączka o nieznanym pochodzeniu (fever of unknown origin, FUO) u osób dorosłych jest jednym z najbardziej irytujących stanów klinicznych, zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Nie istnieją opublikowane wytyczne ani nie ma zalecanego standardu podejścia do diagnostyki. Kontrowersyjna pozostaje definicja określająca, czym jest FUO.1,2 FUO była po raz pierwszy opisana w serii przypadków z 1961 r. jako przedłużająca się choroba gorączkowa (temperatura ≥ 38,3°C (101° F]), utrzymująca się przez ≥ 3 tygodnie, w przypadku której nie ustalono etiologii pomimo tygodnia obserwacji szpitalnej.3,4 Arbitralnie ustalone 3 tygodnie pozwalały na ustąpienie większości ostrych samoograniczających się chorób, jak również był to czas wystarczający na zakończenie wstępnych badań.5,6
Definicja FUO uaktualniona w 1991 r., sugerowała, aby minimalną ocenę zmienić na przynajmniej 3 wizyty w placówkach pozaszpitalnych lub na 3 dni w oddziale szpitalnym.7 Inni proponowali krótszy okres (np. dwa tygodnie, ponieważ obecnie pacjenci zgłaszają się do lekarza wcześniej i uzyskują rozpoznanie szybciej).8,9 W retrospektywnym przeglądzie 226 hospitalizowanych pacjentów z gorączką badano czas upływający do postawienia rozpoznania, począwszy od pierwszej wizyty z powodu gorączki do końca hospitalizacji. Nie obserwowano żadnej różnicy w rozpoznaniach u osób spełniających ścisłą definicję z 1991 r. w porównaniu z osobami, u których rozpoznanie postawiono przed upływem 3 tygodni.10 Dlatego można założyć istnienie FUO, gdy nie postawi się wiarygodnego rozpoznania po wykonaniu właściwych badań w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych.2,6,10-17Tabeli 1przedstawiono porównanie obejmujące ewolucję definicji FUO.2,3,6,7,10-17
Inne podtypy FUO obejmują: gorączkę wywołaną zakażeniem szpitalnym, gorączką neutropeniczną i związaną z zakażeniem ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus, HIV).7 Te podtypy wymagają innego podejścia do oceny i nie wchodzą w zakres tego artykułu.17

Tabela 1. Definicje gorączki o nieznanym pochodzeniu

Oryginalna (1961)3

 

Temperatura ≥ 38,3°C (≥ 101°F) w kilku oddzielnych pomiarach.
Gorączka trwająca dłużej niż trzy tygodnie.
Co najmniej tygodniowa ocena pacjenta w szpitalu.

Zrewidowana (1991)7

 

Temperatura ≥ 38,3°C (≥ 101° F) w kilku oddzielnych pomiarach.
Gorączka trwająca dłużej niż trzy tygodnie.
Ocena po przynajmniej trzech wizytach w placówkach pozaszpitalnych lub 3 dniach pobytu na oddziale szpitalnym.

Jakościowa2,6,10-17

 

Temperatura ≥ 38,3°C (≥ 101°F) udokumentowana klinicznie w kilku oddzielnych pomiarach.
Odpowiedni zestaw wstępnych badań diagnostycznych (szpitalnych lub ambulatoryjnych) nie prowadzi do wykrycia etiologii gorączki.

 

Informacje z poz. piśmiennictwa 2,3,6,7 oraz 10-17.

Rozpoznanie różnicowe

Etiologie FUO zmieniają się wraz z upływem czasu z powodu zmieniających się wzorców chorobowych i nowych technik diagnostycznych.14 Istnieje ponad 200 chorób, które należy uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym.4,15,17 Jednak w licznych seriach przypadków etiologia FUO zawęża się do kilku tuzinów przyczyn, a pacjenci wykazują często atypowy obraz kliniczny powszechnie występującej choroby.2,6,18
Częste przyczyny FUO są wymienione w Tabeli 2.6,15-23 Typowe podgrupy stosowane w diagnostyce różnicowej klasycznej obejmują: zakażenie (20-40% przypadków), nowotwór złośliwy (20-30% przypadków), niezakaźne choroby zapalne (10-30% przypadków), przyczyny różne (10-20%) oraz przypadki niezdiagnozowane (do 50%).1,4-6,14-18,22-24 Wspomniane niezakaźne choroby zapalne obejmują: choroby tkanki łącznej, zapalenia naczyń i choroby ziarniniakowe.16,17 W krajach rozwiniętych niezakaźne choroby zapalne i przypadki niezdiagnozowane stanowią większy odsetek przypadków FUO.5,10,15,17 W krajach słabo rozwiniętych obserwuje się wyższe odsetki zakażeń i nowotworów.6,24 Gorączkę polekową podejrzewa się w 1-3% przypadków FUO16 (Tabela 320,21,25,26).

Tabela 2. Częste przyczyny gorączki o nieznanym pochodzeniu

 

Podgrupa

Przyczyna

Zakażenie
(20-40%)

 

Bakteryjne:
Ropnie śródbrzuszne lub miedniczne
Ropnie zębowe
Zapalenie wsierdzia
Zapalenie zatok przynosowych
Gruźlica (szczególnie pozapłucna/rozsiana)
Zakażenie układu moczowego
Wirusowe:
Cytomegalowirus
Wirus Epsteina i Barr

Nowotwor
złośliwy (20-30%)

Rak jelita grubego
Białaczka
Chłoniak (choroba Hodgkina lub chłoniak nieziarniczy)

Niezakaźne choroba zapalna (10-30%)

 

Choroby tkanki łącznej:
Choroba Stilla osób dorosłych
Reumatoidalne zapalenie stawów
Toczeń rumieniowaty układowy
Choroby ziarniniakowe:
Choroba Leśniowskiego i Crohna
Sarkoidoza
Zapalenia naczyń:
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
Polimialgia reumatyczna/zapalenie tętnicyskroniowej

Różne  (10-20%)

 

Wywołane przez leki
Gorączka rzekoma
Choroba zakrzepowo-zatorowa
Zapalenie tarczycy

Informacje z poz. piśmiennictwa 6 oraz od 15-23.

Tabela 3. Leki, które często mogą powodować gorączkę o nieznanym pochodzeniu 

Leki
przeciwdrgawkowe
Barbiturany*
Karbamazepina
Fenytoina
Leki
przeciwhistaminowe
Cimetydyna
Ranitydyna
Leki
przeciwdronoustrojowe
Karbapenemy*
Cefalosporyny*
Erytromycyna
Izoniazyd
Minocyklina
Nitrofurantoina
Penicyliny*
Rifampicyna
Sulfonamidy*

Leki stosowane w chorobach układu krążenia
Kaptopril
Hydralazyna
Hydrochlorotiazyd
Metyldopa
Nifedypina
Prokainamid
Chinidyna
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Ibuprofen
Salicylany
Sulindak
Inne
Allopurinol
Heparyna
Meperydyna
Pochodne fenotiazyny

 

 

* W piśmiennictwie nie są wyszczególnione poszczególne leki w tych klasach

Od przedłużającej się choroby gorączkowej do FUO

Ponieważ nie ma żadnych wytycznych dotyczących podejścia do gorączkującego pacjenta, większość zaleceń dotyczących diagnostyki opiera się na opinii ekspertów.17 Przy pierwszej wizycie w gabinecie większość lekarzy przeprowadza wywiad i badanie fizykalne w poszukiwaniu zakażenia. Kiedy nie ma wyraźnych objawów podmiotowych lub przedmiotowych mogących ułatwić rozpoznanie, lekarze powinni rozszerzyć ocenę o przejrzenie wszystkich objawów występujących u pacjenta, jak również przeanalizować informacje z przeszłości, aby znaleźć potencjalnie diagnostyczne wskazówki i ukierunkować ocenę pacjenta (Tabela 4).17-20,25,27 Jest to proces ciągły i wielokrotny.19-21 Wskazówki potencjalnie diagnostyczne mogą prowadzić do postawienia rozpoznania u 62% pacjentów, chociaż mogą one być mylące, ponieważ spotyka się je u 97% pacjentów.15-17
Jeżeli nie ma żadnych wskazówek, należy wykonać minimalny zestaw badań diagnostycznych. Zakażenia przeważają we wczesnym okresie rozpoznanych FUO, a im dłużej etiologia gorączki pozostaje nieznana, tym mniej prawdopodobne, że jest ona spowodowana przez zakażenie.27 Po wykluczeniu zakażenia, etiologia FUO przesuwa się w stronę niezakaźnych chorób zapalnych i nowotworów złośliwych, co może ukierunkować kolejne badania. Na Rycinie przedstawiono zarys postępowania diagnostycznego u pacjentów z przedłużającą się chorobą gorączkową i FUO.1,2,4-7,15-20,23,27
Hospitalizację można rozważyć w dowolnym momencie oceny chorego, szczególnie jeśli pacjent wykazuje objawy choroby w stadium krytycznym. Około 12-35% pacjentów umiera wskutek przyczyny związanej z FUO (na ogół zakażenia lub nowotworu złośliwego), jednak spośród tych, u których choroba pozostaje nierozpoznana, większość wyzdrowieje lub przebieg choroby będzie łagodny z dobrym rokowaniem.5,22

Częste zakażenia. Przy pierwszej wizycie badania w kierunku powszechnych zakażeń powinny obejmować: pełną morfologię krwi obwodowej z rozmazem, panel elektrolitowy, aktywność enzymów wątrobowych, badanie ogólne i posiew moczu, posiew krwi oraz zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Jeżeli nie ma ewidentnego źródła zakażenia, należy wykonać dalsze badania.
OB i CRP są nieswoistymi wskaźnikami ostrej fazy, które są rutynowo częścią oceny pacjentów gorączkujących.5,28 Wyjątkowo przyspieszone (≥100 mm/godzinę) sugeruje ropnie wewnątrzbrzuszne lub miedniczne, zapalenie kości i szpiku oraz zapalenie wsierdzia. Jednakże wartość OB nie pomaga odróżnić aktywnej choroby autoimmunologicznej od zakażenia, a przyczyną wzrostu OB i CRP mogą być nowotwory złośliwe i niezakaźne choroby zapalne. W jednym z badań wartość OB ≥ 100 mm/godzinę wykazywała wysoką swoistość w kierunku występowania nowotworów (96%) oraz zakażenia (97%), a jej pozytywna wartość predykcyjna wynosiła 90%.29 Prawidłowe OB ma negatywną wartość predykcyjną dla zapalenia tętnicy skroniowej.28,30 Prawidłowe OB nie ma żadnej wartości diagnostycznej i nie wyklucza nowotworu lub innych chorób.27 Poziom CRP jest czułym markerem zakażenia i zapalenia, ale nie jest wystarczająco czuły, aby zróżnicować  te dwa procesy chorobowe.28 Jednak w nowszym badaniu prospektywnym stwierdzono, że prawdopodobieństwo ustalenia rozpoznania było wyższe u pacjentów, którzy mieli podwyższone CRP i OB.15
Prokalcytonina jest nowszym markerem swoistym dla zakażenia bakteryjnego. W licznych badaniach wykazano, że prokalcytonina charakteryzuje się swoistością w zakresie od 70% do 98%, przy czym swoistość dla zakażenia bakteryjnego była wyższa niż w przypadku innych markerów.28,31,32 Może być pomocna w rozróżnieniu pomiędzy gorączką o przyczynie bakteryjnej a niezakaźnymi chorobami zapalnymi, ale jej rola w diagnostyce FUO jest obecnie nieokreślona.28,32

Nowotwory złośliwe i niezakaźne choroby zapalne. Jeżeli rozpoznanie pozostaje niepewne, należy rozważyć badania ukierunkowane na nowotwory złośliwe i niezakaźne choroby zapalne. Podwyższony poziom dehydrogenazy mleczanowej może wskazywać na zakaźne i nowotworowe przyczyny FUO, w tym na malarię, chłoniaka i białaczkę.15,21 Pomiar poziomu ferrytyny może być również pomocny.33 Podwyższony poziom ferrytyny w przedłużającej się chorobie gorączkowej może wskazywać na nowotwór złośliwy (szczególnie choroby mieloproliferacyjne) lub na inne niezakaźne choroby zapalne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy lub zapalenie tętnicy skroniowej.21,33 W jednym z badań ustalono, że poziom ferrytyny 561 ng/ml (1,261 pmol/l) jest optymalną wartością odcięcia, pozwalającą przewidywać, że FUO wynika z przyczyny niezakaźnej.22 Wyjątkowo wysoki poziom ferrytyny (ponad 1000 ng/ml [2,247 pmol/l] może wskazywać na chorobę Stilla u dorosłych.34 Zakażenie jest najczęstszą przyczyną bardzo znacznego podwyższenia OB, ale jeśli nie ma ewidentnej przyczyny zakaźnej, lekarze powinni rozważyć występowanie nowotworu złośliwego, choroby nerek i chorób zapalnych, jeżeli OB przekracza 100 mm/godzinę.29
Badania w kierunku obecności przeciwciał przeciwjądrowych, czynnika reumatoidalnego, ludzkiego wirusa upośledzenia odporności, wirusa Epsteina i Barr, cytomegalowirusa, z oczyszczonymi pochodnymi białkowymi (lub testu z uwalnianiem interferonuγ) oraz obecności przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów a także pomiar poziomu kinazy kreatynowej mogą sugerować inne źródła zakażenia i częste niezakaźne choroby zapalne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów i zapalenie naczyń. Można okresowo powtarzać badania (OB, pełna morfologia krwi obwodowej, elektrolity, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, badanie ogólne i posiew moczu), aby ocenić trend, w jakim rozwija się choroba. Należy wykonać badania przesiewowe w kierunku nowotworów złośliwych - odpowiednie dla wieku lub ukierunkowane przez potencjalnie diagnostyczne wskazówki (np. kolonoskopia u pacjentów ≥ 50. r.ż.).
Często zaleca się wykonanie ultrasonografii jamy brzusznej i miednicy jako części wstępnych badań diagnostycznych, z powodu szerokiej dostępności, niskiego kosztu i braku narażenia na promieniowanie.15 Po zakończeniu wstępnej oceny i braku rozpoznania uważa się, że u pacjenta występuje FUO i należy rozważyć przejście do dalszego etapu oceny.

Dalsza ocena

W przypadku FUO sugerowano wykorzystanie kilku algorytmów diagnostycznych, ale niewiele z nich jest wspieranych przez potwierdzone dane pochodzące z badań prospektywnych.17 Badania serologiczne, swoiste dla danego regionu, bardziej zaawansowane badania radiologiczne i bardziej inwazyjne procedury diagnostyczne mogą być ukierunkowane przez potencjalnie diagnostyczne wskazówki. W jednym z badań stwierdzono, że procedury nieinwazyjne prowadziły do ustalenia większości rozpoznań, podczas gdy wśród procedur inwazyjnych biopsje miały najwyższą wydajność diagnostyczną.4
Do innych, zalecanych w tej fazie, badań krwi należą: stężenie krioglobulin (podwyższone w zapaleniu wsierdzia, toczniu rumieniowatym układowym, białaczkach i chłoniakach),15,35  testy obejmujące składniki dopełniacza, badania serologiczne, rozmaz krwi obwodowej, elektroforezę białek surowicy i badania czynności tarczycy. Należy zauważyć, że badania serologiczne są pomocne tylko wtedy, gdy są obecne wskazówki potencjalnie diagnostyczne i gdy pacjent mieszka lub odwiedził okolicę, gdzie często występuje podejrzewana choroba.15

Badania obrazowe. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, brzucha lub miednicy może być użyteczna w dodatkowej ocenie pacjenta. W jednym z badań tomografia komputerowa klatki piersiowej i brzucha miała wysoką swoistość (odpowiednio 82% i 92%) i była zalecana, jeżeli we wstępnej ocenie niczego nie wykryto.15 Swoistość tomografii komputerowej leżała w zakresie od 60% do 70%, co było spójne z wynikami z  innych serii przypadków.15,16 Echokardiografia jest zalecana, jeśli istnieją oznaki kliniczne zapalenia wsierdzia.5,20 Ultrasonografia dopplerowska żył jest wskazana przy podejrzeniu choroby zakrzepowo-zatorowej.20 Wykazano, że obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego łuku aorty i dużych naczyń szyi było pomocne przy podejrzeniu zapalenia naczyń.36
Badania radioizotopowe są nieinwazyjne, umożliwiają uzyskanie obrazu całego ciała i mogą zlokalizować potencjalną zakaźną lub zapalną przyczynę FUO.5,14,19,37-40 Ostatnio oceniono pozytonową tomografię emisyjną z zastosowaniem 18-fluorodeoksyglukozy w celu uzyskania wskazówek pomocnych przy zlecaniu kolejnych testów inwazyjnych, szczególnie u pacjentów z podwyższonym OB lub CRP.14,37 18-fluorodeoksyglukoza  jest wychwytywana przez komórki zapalne i nowotworowe z powodu ich wysokiej aktywności glikolizy.14,18,37 W kilku badaniach dotyczących tej metody u pacjentów z FUO stwierdzono wskaźniki skuteczności diagnostycznej wahające się od 16% do 69%,15,37,38 z wysoką pozytywną wartością predykcyjną (93%) i negatywną wartością predykcyjną (100%).39,40 Połączenie tomografii komputerowej i pozytonowej emisyjnej tomografii z zastosowaniem 18-fluorodeoksyglukozy ma wyższą skuteczność diagnostyczną (czułość 56-100%; swoistość od 75-81%18). 18-fluorodeoksyglukoza charakteryzuje się lepszym wychwytem i jest wydalana szybciej niż inne związki (np. cytrynian galu znakowany galem 67), ale jest kosztowna i niezbyt szeroko dostępna.14

Biopsje. Biopsja wątroby, węzłów chłonnych lub tętnicy skroniowej może pomóc ustalić ostateczne rozpoznanie.3,19 W prospektywnym badaniu 192 pacjentów stwierdzono, że biopsje przyczyniły się do 35% rozpoznań (około 10-35%), szczególnie jeśli wykonywane były w późniejszym etapie oceny pacjenta, kiedy zakażenie było mniej prawdopodobne, a częściej występują nowotwory złośliwe i niezakaźne choroby zapalne.2 W biopsji wątroby, ze wskaźnikiem skuteczności diagnostycznej pomiędzy 14% a 17%,5,19 można wykryć ziarniniakowe zapalenie wątroby i określić jego przyczynę, którą może być proces zakaźny, zapalny lub nowotworowy.22,27 Biopsja węzła chłonnego jest najbardziej użyteczna w diagnostyce chłoniaka, choroby zakaźnej i chorób ziarniniakowych.19,27 U pacjentów ≥ 55. r.ż. przyczyną ponad 15% przypadków FUO jest zapalenie tętnicy skroniowej, dlatego należy rozważyć wykonanie jej biopsji.5,15,18
Biopsja szpiku kostnego jest diagnostycznie użyteczna, szczególnie w nowotworach i chorobach zakaźnych, zwłaszcza w gruźlicy.19,27 W jednym z badań obejmujących hospitalizowanych 280 gorączkujących pacjentów stwierdzono, że biopsja szpiku kostnego była pomocna w ustaleniu rozpoznania u prawie 25% ze 130 pacjentów, którzy byli jej poddani.41 W przeciwieństwie do tego, aspiracja i posiew szpiku kostnego miały wskaźnik skuteczności diagnostycznej jedynie 0-2%.3,5,15,22,41

Leczenie empiryczne i skierowanie do szpitala

Leczenie empiryczne antybiotykami lub steroidami rzadko przyczynia się do ustalenia rozpoznania i nie zaleca się go w leczeniu pacjentów z FUO, chyba że istnieją wskazania kliniczne.5,17,19,21,22 Konsultacje ze specjalistą (np. specjalistą chorób zakaźnych, reumatologiem, hematologiem/onkologiem) są właściwe na każdym etapie oceny pacjenta.     

 

SORT. Kluczowe zalecenia dotyczące posępowania praktycznego

Zalecenia kliniczne

Oznaczenie
poziomu
potwierdzonych danych

Piśmiennictwo

Należy zebrać dokładny wywiad i przeprowadzić badanie fizykalne, jeżeli nie ma objawów podmiotowych i przedmiotowych umożliwiających lokalizację zmian chorobowych u pacjentów z przedłużającą się chorobą gorączkową.

C

15, 17-21

Należy poszukiwać potencjalnie diagnostycznych wskazówek podczas zbierania wywiadu i badania przedmiotowego, które mogą ukierunkować dalszą ocenę przedłużającej się choroby gorączkowej.

C

5-17

U pacjentów z przedłużającą się chorobą gorączkową należy wykonać minimalny zestaw badań diagnostycznych przed zaklasyfikowaniem procesu chorobowego jak gorączki o nieznanym pochodzeniu.

C

1, 2, 4-7, 15-20, 27

Należy oznaczyć OB oraz CRP podczas wstępnej diagnostyki u pacjenta z przedłużającą się chorobą gorączkową bez wyraźnego źródła objawów.

C

5, 15 ,28, 29

U pacjentów z gorączką o nieustalonym pochodzeniu, u których wartości OB i/lub CRP są podwyższone oraz u których nie ustalono rozpoznania po wstępnej ocenie, użyteczna w postawieniu rozpoznania może być pozytonowa emisyjna tomografia z wykorzystaniem 18-fluorodeoksyglukozy z tomografią komputerową lub bez niej.

C

15, 37-40

Jeżeli badania nieinwazyjne nie wykrywają przyczyny choroby, to badaniem inwazyjnym z wyboru jest biopsja tkankowa z powodu względnie wysokiego wskaźnika skuteczności diagnostycznej. Zależnie od wskazówek klinicznych, konieczna może być biopsja: wątroby, węzła chłonnego, tętnicy skroniowej lub szpiku kostnego.

C

2, 3, 5, 15, 19, 22, 27, 41

A – spójne, dobrej jakości, potwierdzone dane zorientowane na pacjenta
B – niespójne lub o ograniczonej jakości zorientowane na pacjenta potwierdzone dane
C – uzgodnienie (konsensus), potwierdzone dane zorientowane na chorobę, zwykła praktyka, opinia ekspertów lub seria przypadków.
Informacje na temat systemu oceny potwierdzonych danych SORT można znaleźć na stronie: http://www.aafp.org/afpsort.xml.

Źródła danych: Przeszukano bazę PubMed przy użyciu kluczowych terminów: fever of unknown origin (gorączka nieznanego pochodzenia), FUO, pyrexia of unknown origin (gorączka nieznanego pochodzenia), oraz inflammatory markers (markery stanu zapalnego). Przeszukiwanie obejmowalo przeglądy, serie przypadkow, metaanalizy i randomizowane kontrolowane próby kliniczne. Dodatkowe przeszukiwania obejmowały bazę przeglądów systematycznych Cochrane'a (Cochrane database), bazę Essential Evindence Plus, bazę raportów potwierdzonych danych Agency for Healthcare Research and Quality oraz bazę National Guideline Clearinghouse. Określono dodatkowe odnośniki z przejrzanych artykułów. Daty przeszukiwań: 28 listopada 2011 r.: 8 lutego 2012 r.; oraz 18 kwietnia 2014 r.
Poglądy wyrażone w tym artykule są poglądami autorów i nie odzwierciedlają oficjalnej polityki lub pozycji Departamentu Armii (Department of Army), Departamentu Obrony (Department of Defence) lub rządu Stanów Zjednoczonych (U.S. government).

Autorzy składają podziękowania Diane Kunischika za jej pomoc przy redakcji rękopisu.

Adres do korespondencji (do Elizabeth. C. Hersch): Elizabeth C. Hersch, COL, MC, USA, Gen­eral Leonard Wood Army Community Hospital, 4430 Missouri Ave., Ft. Leonard Wood, MO 65473. Przedruki nie są dostępne u Autorów.

Ujawnienie istotnych powiązań przez autorów: Brak istotnych powiązań finansowych do ujawnienia.

This article was translated from the original article „Prolonged Febrile Illness and Fever of Unknown Origin in Adults", published in American Family Physician, July 15, 2014; 2014;90(2):91-96, a publication of the American Academy of Family Physicians. Copyright © 2014 American Academy of Family Physicians. All rights reserved. Artykuł ten przetłumaczono z oryginalnego artykułu "Prolonged Febrile Illness and Fever of Unknown Origin in Adults", opublikowanego w American Family Physician, July 15, 2014; 2014;90(2):91-96, publikacji American Academy of Family Physicians. Copyright © 2014 American Academy of Family Physicians. Wszystkie prawa zastrzeżone.

Słowa kluczowe (keywords):
gorączka o nieznanym pochodzeniu (fever of unknown origin), FUO, gorączka nieznanego pochodzenia (pyrexia of unknown origin), markery stanu zapalnego (inflammatory markers).

Piśmiennictwo:
 1. Ergönül O, Willke A, Azap A, Tekeli E. Revised definition of ‘fever of unknown origin’: limitations and opportunities. J Infect. 2005;50(1):1-5.
2. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med. 2003;163(9):1033-1041.
3. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore). 1961;40:1-30.
4. Gaeta GB, Fusco FM, Nardiello S. Fever of unknown origin: a system­atic review of the literature for 1995-2004. Nucl Med Commun. 2006;27(3):205-211.
5. Mourad O, Palda V, Detsky AS. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch Intern Med. 2003;163(5): 545-551.
6. Zenone T. Fever of unknown origin in adults: evaluation of 144 cases in a non-university hospital. Scand J Infect Dis. 2006;38(8):632-638.
7. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin—reexamined and rede­fined. Curr Clin Top Infect Dis. 1991;11:35-51.
8. Whitehead TC, Davidson RN. Pyrexia of unknown origin: changing epi­demiology. Curr Opin Infect Dis. 1997;10(2):134-138.
9. Konecny P, Davidson RN. Pyrexia of unknown origin in the 1990s: time to redefine. Br J Hosp Med. 1996;56(1):21-24.
10. Goto M, Koyama H, Takahashi O, Fukui T. A retrospective review of 226 hospitalized patients with fever. Intern Med. 2007;46(1):17-22.
11. Habibzadeh F, Yadollahie M. Time for a change in the definition of fever of unknown origin. J Infect. 2008;57(2):166-167.
12. Chang JC. Why do we still use the term FUO? Arch Intern Med. 2003; 163(17):2102.
13. Bryan CS. Fever of unknown origin: the evolving definition. Arch Intern Med. 2003;163(9):1003-1004.
14. Bleeker-Rovers CP, van der Meer JW, Oyen WJ. Fever of unknown origin. Semin Nucl Med. 2009;39(2):81-87.
15. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore). 2007;86(1):26-38.
16. de Kleijn EM, Vandenbroucke JP, van der Meer JW. Fever of unknown origin (FUO). I A. prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fixed epidemiologic entry criteria. The Netherlands FUO Study Group. Medicine (Baltimore). 1997;76(6):392-400.
17. Knockaert DC, Vanderschueren S, Blockmans D. Fever of unknown ori­gin in adults: 40 years on. J Intern Med. 2003;253(3):263-275.
18. Varghese GM, Trowbridge P, Doherty T. Investigating and managing pyrexia of unknown origin in adults. BMJ. 2010;341:C5470.
 19. Hayakawa K, Ramasamy B, Chandrasekar PH. Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am J Med Sci. 2012;344(4):307-316.
 20. Roth AR, Basello GM. Approach to the adult patient with fever of unknown origin. Am Fam Physician. 2003;68(11):2223-2228.
21. Cunha BA. Fever of unknown origin: clinical overview of classic and cur­rent concepts [published correction appears in Infect Dis Clin North Am. 2008;22(2):xv]. Infect Dis Clin North Am. 2007;21(4):867-915, vii.
22. Hayakawa K, Ramasamy B, Chandrasekar PH. Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am J Med Sci. 2012;344(4):307-316.
23. Kim SE, Kim UJ, Jan MO, et al. Diagnostic use of serum ferritin levels to differentiate infectious and noninfectious diseases in patients with fever of unknown origin. Dis Markers. 2013;34(3):211-218.
24. Hirschmann JV. Fever of unknown origin in adults. Clin Infect Dis. 1997;24(3):291-300.
25. Tolia J, Smith LG. Fever of unknown origin: historical and physical clues to making the diagnosis. Infect Dis Clin North Am. 2007;21(4): 917-936, viii.
26. Johnson DH, Cunha BA. Drug fever. Infect Dis Clin North Am. 1996; 10(1):85-91.
27. Cunha BA. Fever of unknown origin: focused diagnostic approach based on clinical clues from the history, physical examination, and labo­ratory tests. Infect Dis Clin North Am. 2007;21(4):1137-1187, xi.
28. Limper M, de Kruif MD, Duits AJ, Brandjes DP, van Gorp EC. The diag­nostic role of procalcitonin and other biomarkers in discriminating infec­tious from non-infectious fever. J Infect. 2010;60(6):409-416.
29. Fincher RM, Page MI. Clinical significance of extreme elevation of the erythrocyte sedimentation rate. Arch Intern Med. 1986;146(8): 1581-1583.
30. Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA. 2002;287(1):92-101.
31. Kim MH, Lim G, Kang SY, Lee WI, Suh JT, Lee HJ. Utility of procalcitonin as an early diagnostic marker of bacteremia in patients with acute fever. Yonsei Med J. 2011;52(2):276-281.
32. Naito T, Mizooka M, Mitsumoto F, et al. Diagnostic workup for fever of unknown origin: a multicenter collaborative retrospective study. BMJ Open. 2013;3(12):e003971.
33. Cunha BA. Fever of unknown origin (FUO): diagnostic importance of serum ferritin levels. Scand J Infect Dis. 2007;39(6-7):651-652.
34. Fautrel B, Le Moël G, Saint-Marcoux B, et al. Diagnostic value of fer­ritin and glycosylated ferritin in adult onset Still’s disease. J Rheumatol. 2001;28(2):322-329.
35. de Kleijn EM, van Lier HJ, van der Meer JW. Fever of unknown origin (FUO). II. Diagnostic procedures in a prospective multicenter study of 167 patients. The Netherlands FUO Study Group. Medicine (Baltimore). 1997;76(6):401-414.
36. Wagner AD, Andresen J, Raum E, et al. Standardised work-up pro­gramme for fever of unknown origin and contribution of magnetic resonance imaging for the diagnosis of hidden systemic vasculitis. Ann Rheum Dis. 2005;64(1):105-110.
37. Pelosi E, Skanjeti A, Penna D, Arena V. Role of integrated PET/CT with [18F]-FDG in the management of patients with fever of unknown origin: a single-centre experience. Radiol Med. 2011;116(5):809-820.
38. Kubota K, Nakamoto Y, Tamaki N, et al. FDG-PET for the diagnosis of fever of unknown origin: a Japanese multi-center study. Ann Nucl Med. 2011;25(5):355-364.
39. Balink H, Collins J, Bruyn GA, Gemmel F. F-18 FDG PET/CT in the diag­nosis of fever of unknown origin [published correction appears in Clin Nucl Med. 2010;35(11):895]. Clin Nucl Med. 2009;34(12):862-868.
40. Keidar Z, Gurman-Balbir A, Gaitini D, Israel O. Fever of unknown origin: the role of 18F-FDG PET/CT. J Nucl Med. 2008;49(12):1980-1985.
 41. Hot A, Jaisson I, Girard C, et al. Yield of bone marrow examination in diagnosing the source of fever of unknown origin. Arch Intern Med. 2009;169(21):2018-2023.

Brak komentarzy
Napisz swoją opinię

Rejestracja i zalogowanie umożliwia dostęp do większości artykułów klinicznych (z archiwum LR) i innych materiałów dostępnych na portalu z wyjątkiem 6 ostatnich wydań Lekarza Rodzinnego. Dostęp do wydań bieżących mają osoby zalogowane, które są równocześnie prenumeratami pisma. Konto na portalu rodzinni.org daje równocześnie możliwość odpowiedzi on-line na pytania Programu Edukacyjnego oraz sprawdzenie dotychczasowej punktacji.