Spis treści publikacji Musisz być zalogowany aby móc ściągnąć plik Ostre zapalenie ucha środkowego

Diagnostyka i leczenie według Rekomendacji 2010.

Zapobieganie w 2010 r. i w latach następnych

Streszczenie:
Tło:
Bakteryjne ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ), będąc powikłaniem wirusowego nieżytu nosogardła, jest najczęstszym zakażeniem bakteryjnym wieku dziecięcego. Jest to także najczęstsza forma choroby pneumokokowej. Rozpoznanie i leczenie jest tematem wytycznych, które ukazały się w Zjednoczonym Królestwie, w Stanach Zjednoczonych i w Polsce.
Metoda:
Komentarz do Rekomendacji 2010 (Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010) i przegląd piśmiennictwa dotyczącego szczepień zapobiegających OZUŚ.
Cel:
Przedstawienie lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej najnowszych, opartych na wiarygodnych danych zaleceń zawartych w Rekomendacjach 2010, dotyczących leczenia OZUŚ u dzieci oraz współczesnych możliwości zapobiegania za pomocą szczepień.
Omówienie:
OZUŚ zaczyna się zwykle jako zakażenie wirusowe nosogardła obejmujące trąbkę słuchową; w przynajmniej połowie przypadków nie dochodzi do zakażenia bakteryjnego. Do najczęstszych patogenów bakteryjnych należą pneumokoki i nietypowalna pałeczka hemofilna. OZUŚ rozpoznaje się na podstawie obrazu otoskopowego: zaczerwienienia i uwypuklenia błony bębenkowej, którym towarzyszą ból ucha i objawy nieżytowe nosogardła. Zasadą jest strategia opóźniająca zastosowanie antybiotyków przez 24-48 godzin, obserwacja obrazu otoskopowego i stanu klinicznego oraz stosowanie ibuprofenu i paracetamolu. W przypadkach OZUŚ u niemowlęcia < 1. r.ż., OZUŚ przebiegającego z wysoką gorączką i wymiotami, o przebiegu septycznym oraz choroby obustronnej należy natychmiast zastosować antybiotyk. Leczenie początkowe stanowić powinna amoksycylina w dużej dawce: dla dzieci o masie do 35-40 kg – 75-90 mg/kg m.c./dobę w 2 dawkach przez 5-7 dni, a dla dzieci starszych i dorosłych – 2 razy 1500-2000 mg/dobę przez 5-7 dni. W nawracającym OZUŚ lub jeśli w ciągu ostatnich 4-6 tygodni stosowano antybiotyk, zaleca się leczenie skorygowane, tj. amoksycylinę z kwasem klawulanowym o odpowiednio zwiększonym stosunku amoksycyliny do kwasu klawulanowego (14-16:1). W bardzo ciężkich septycznych OZUŚ zalecany jest ceftriakson podawany dożylnie. Alergia nienatychmiastowa na amoksycylinę w OZUŚ jest wskazaniem do próby zastosowania cefuroksymu aksetylu doustnie lub cefuroksymu dożylnie. Alergia nienatychmiastowa na wszystkie β-laktamy lub natychmiastowa na β-laktam wymaga zastosowania makrolidów: klaritromycyny w dawkach typowych bądź azitromycyny w dużej dawce jednorazowej lub w postaci mikrosferycznej dla dzieci starszych lub dorosłych. Szczepienia przeciw pneumokokom skoniugowaną szczepionką 7-walentną (PCV-7) ze zmutowanym toksoidem błoniczym zmniejszają zapadalność na pneumokokowe OZUŚ i zmniejszają oporność pneumokoka bez znamiennego wpływu na ogólną zapadalność na OZUŚ. Szczepienie szczepionką przeciwpneumokokową 10-walentną skoniugowaną z białkiem D nietypowalnej pałeczki hemofilnej w jeszcze większym stopniu redukuje zapadalność na OZUŚ pneumokokowe i wywołane pałeczką hemofilną, redukuje nosicielstwo nosowogardłowe tych bakterii i wpływa na zapadalność na OZUŚ niezależnie od etiologii. Szczepienie 13-walentną skoniugowaną szczepionką z nośnikiem CRM (PCV-13) powinno także wpływać na redukcję pneumokokowego OZUŚ, a także na redukcję nosicielstwa serotypów pneumokoka zawartych w szczepionce. Konieczne są jednak dalsze badania epidemiologiczne.

Summary:
Background:
Bacterial acute otitis media (AOM), being a complication of viral nasopharyngeal infection,
is one of the most common bacterial infection of the childhood and the most common pneumococcal infection. Its management is the subject of guidelines in the UK, USA and Poland.
Methods: Commentary to Rekomendacje 2010 (Polish guidelines of diagnosis and management of respiratory tract infections) and review of data on vaccination protecting against bacterial acute otitis media (AOM).
Objective: Presentation for primary care physisian the most recent data on the diagnosis and treatment of AOM based on evidence (EBM) presented in Rekomendacje 2010 and recent data on the protection against AOM and the etiopathogenesis. AOM is usually initiated with a viral upper respiratory infection obturating Eustachian tube and – in nearly half of the cases – there is no bacterial superinfection. If it occurs, the leading bacterial pathogens are Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus influenzae.
Discussion: AOM is diagnosed on the basis of otoscopy with bulging and congested tympanic membrane (red ear) accompanied with earache and rhinopharyngitis. The recommended strategy is to delay antibiotic therapy for 24-48 h while monitoring finding of otoskopy and clinical status (earache, fever, vomiting) and simultaneously treating earache and fever with ibuprofen and paracetamol. In case of AOM in the infant at the age below 1 year, in AOM with high septic fever, vomiting and in the case of bilateral acute otitis and recurrent AOM immediate antibiotic therapy is recommended. Initial antibiotic therapy is amoxicillin for children weighting up to 35-40 kg in dose 75-90 mg/kg in two doses, for older children and adults 1500-2000 mg in two doses.
In recurrent AOM and when antibiotic therapy occurred recently (4-6 weeks) the corrected therapy is recommended such as amoxicillin with clavulanate (A/C) with higher amoxicillin to clavulanate rate (14-16:1). In very severe septic AOM parenteral ceftriaxon is recommended. In non-immediate allergy for beta-lactams is an indication for cefuroxime axetyl p.o. or cefuroxime given parenteraly. In immediate allergy macrolides are recommended: clarithromycin or azithromycin in one single “megadose” or as special microspheric form for older children or adults. Vaccination against S. pneumoniae is very important step in the prophylaxis against AOM. In double blind controlled trial 7-valent conjugated with mutant of diphtheria toxoid CRM 197 vaccine (PCV-7) decreased incidence of pneumococcal AOM without significant efficacy when impact on general AOM incidence was analyzed. 10-valent vaccine, containing additionally 1,5,7 F serotypes conjugated with protein D of non-typable Haemophilus influenzae membrane vaccine (PHiD-CV) in double blind controlled trial appeared to reduce significantly non only pneumococcal AOM but also AOM caused with non-typable Haemophilus influenzae and significant efficacy on incidence of AOM was evidenced. 13-valent conjugated with mutant of diphtheria toxoid CRM 197 vaccine (PCV-13) containing polysaccharides of serotype 6A and also 19 A serotype should have further impact on reduction of incidence of pneumococcal AOM and pneumococcal carriage. In the future further epidemiological studies are necessary to evaluate impact of PCV13.

czytaj dalej...

Rejestracja i zalogowanie umożliwia dostęp do większości artykułów klinicznych (z archiwum LR) i innych materiałów dostępnych na portalu z wyjątkiem 6 ostatnich wydań Lekarza Rodzinnego. Dostęp do wydań bieżących mają osoby zalogowane, które są równocześnie prenumeratami pisma. Konto na portalu rodzinni.org daje równocześnie możliwość odpowiedzi on-line na pytania Programu Edukacyjnego oraz sprawdzenie dotychczasowej punktacji.